miércoles, 24 de marzo de 2010

Anticonvulsivantes

ANTICONVULSIVANTES
CONVULSIONES
Una crisis o una convulsión es alteración paroxística de la actividad motora y/o de la conducta limitada en el tiempo tras una actividad eléctrica anormal del cerebro. Frecuente en grupos pediátricos y aparecen en un 10% de los niños. La mayoría de las crisis se origina por trastornos somáticos fuera del cerebro como fiebre elevada, infección, síncope, traumatismo craneal, hipoxia toxinas o arritmias cardiacas.
Aunque las expectativas para los niños con convulsiones son buenas, pueden indicar un trastorno sistémico subyacente o del SNC potencialmente grave, que pueden requerir investigación y tratamiento intensivo.

La epilepsia es un complejo heterogéneo de síntomas, un desorden crónico caracterizado por convulsiones recurrentes. Las convulsiones son episodios finitos que resultan de la descarga anormal de las neuronas. Las causas de convulsiones son muchas e incluyen toda la gama de enfermedades neurológicas, desde infecciones, neoplasias, hasta trauma craneoencefálico.
Los fármacos antiepilépticos descritos en este trabajo también se usan en los pacientes con convulsión febril, o convulsiones que ocurren como parte de una enfermedad aguda como meningitis. Usualmente el termino “epilepsia” no se aplica a estos pacientes a menos que desarrollen convulsiones crónicas en el futuro.
A veces las convulsiones son ocasionadas por tóxicos o por desordenes metabólicos, en estos casos la terapia estaría enfocada a corregir la anormalidad especifica (por ejemplo, una hipocalemia).

Clasificación de las Crisis Epilépticas
1. Crisis Parciales o focales
 Crisis parciales simples
 Crisis parciales complejas
 Crisis parciales que llevan a crisis generalizadas
2. Crisis generalizadas
 Tónico clónica o gran mal
 Tónicas
 Atónicas
 Ausencias
 Mioclonicas
 Espasmos infantiles
 Clónicas
3. Estatus Epiléptico
 convulsión prolongada que dura más de 30 minutos o una serie de convulsiones que duren más de 30 minutos y entre las cuales no se recupere la conciencia.



Debe incluir una buena valoración de la vía respiratoria, la ventilación y la función cardiaca. Así como la medición de la temperatura, presión arterial y concentración de glucosa.
Crisis focales: síntomas motores o sensitivos como un fuerte giro de la cabeza y los ojos hacia un lado, movimientos clónicos unilaterales que comienzan en la cara o las extremidades, o un trastorno sensitivo como parestesia o dolor localizado en una área especifica.
Las crisis motoras pueden ser focales o generalizadas y tónico-clónicas, tónicas, clónicas, mioclónicas o atónicas. Crisis tónicas se caracterizan por aumento del tono o rigidez y las crisis atónicas por flacidez o ausencia de movimientos durante el episodio. Las crisis clónicas consisten en relajación y contracción muscular rítmica y las mioclónicas se describen más exactamente como contracciones en forma de sacudidas de un músculo.

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS CONVULSIONES
CONVULSIONES PARCIALES
Parciales simples
Motoras
Sensitivas
Autónomas
psíquicas
Parciales complejas
Simple seguida con alteración de la conciencia
Con alteración de la conciencia desde el principio
Parciales con generalización secundaria
CONVULSIONES GENERALIZADAS
Ausencias
Típicas
Atípicas
Tónico-clónicas generalizadas
Tónicas
Clónicas
Mioclónicas
Atónicas
Espasmos infantiles
CONVULSIONES NO CLASIFICADAS
No entran en la clasificación anterior, ej. neonatales

CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS Y CONVULSIONES SEGÚN EDAD
EDAD EPILEPSIA CONVULSIONES (%)
RECIEN NACIDO Neonatal Clónicas focales
Clónicas multifocales
Tónicas
Mioclónicas
Sutiles
1 mes - 1 año Síndrome de West Espasmos masivos: 15%
1 año - 3 años S. de Lennox-Gastaut Tónico-clónicas: 10%
Ausencias atípicas
Atónicas
4 años- 7 años Ausencias Ausencias: 5-10%
7 años-15 años Paroxismos Rolándicos Parcial simple: 15-20%
Psicomotora Parcial compleja:10-15%
Mioclónica Juvenil Mioclónicas: 3%








CONVULSIONES FEBRILES
La causa mas frecuente de convulsiones durante la infancia, pronostico excelente pero pueden indicar una infección subyacente serio como una sepsis o una meningitis bacteriana. Las crisis febriles dependen de la edad y no son muy comunes antes de los 9meses ni después de los 5 años. La edad más frecuente de inicio es alrededor de los 14-18 meses de edad, y la incidencia se aproxima al 3-4% de los niños pequeños, puede existir un patrón de herencia autosómico dominante.
Se asocia a un aumento rápido de la temperatura por arriba de los 39°C, generalizada, tónico-clónica, que dura 1-10 minutos, y le sigue un breve periodos de somnolencia (poscrítico). Esta puede ser atípica o complicada si dura mas de 15 minutos, convulsiones repetidas en un mismo día, hallazgos neurológicos focales durante el periodo poscrítico.
La incidencia de desarrollar una epilepsia es del 9% si tiene factores de riesgo como características atípicas del periodo poscrítico, primera convulsión antes de los 9 meses, retraso del desarrollo psicomotor, trastorno neurológico persistente.


CONVULSIONES PRIMARIAS:
Primera convulsión: Pueden considerarse como un factor indicativo de un trastorno convulsivo crónico o epilepsia, menos de la mitad van a desarrollar una segunda convulsión.
Convulsiones recurrentes: Dos convulsiones primarias con más de 24 horas de separación, sugieren la presencia de un trastorno epiléptico cerebral que conducirá a futuras recurrencias. Las crisis aparecerán a primera hora de la mañana o en estado de somnolencia, en concreto durante la fase inicial del sueño, son frecuentes en la epilepsia infantil.



CONVULSIONES PARCIALES.

Las convulsiones parciales comprenden una gran parte de las convulsiones infantiles. Hasta una 40%. Estas se pueden clasificar en simples y complejas.

CONVULSIONES PARCIALES SIMPLES (CPS): El síntoma más frecuente es la actividad motora. Sus movimientos son clónicos o tónicos asincrónicos y afectan cara, cuello y extremidades. Las convulsiones vas precedidas de auras (“sentirse extraños, notar que algo se mueve dentro de ellos” un tercio de todos los pacientes puede tenerlo) y se prolongan 10-20 segundos, durante la convulsión el paciente se mantiene consciente y puede expresarse verbalmente, lo que constituye la característica distintiva de las CPS. Además el episodio no es seguido de un periodo poscrítico.


CONVULSIONES PARCIALES COMPLEJAS (CPC): puede comenzar como una CPS con o sin auras seguida con alteración de la conciencia, la presencia de aura siempre indica un inicio focal de las convulsiones; son movimientos tónicos o clónicos de las extremidades y la cara, la duración media es de 1-2 minutos. Los automatismos son manifestación frecuente de las CPC en los lactantes y en los niños; observándose en el 50 – 75% de los casos. Estos aparecen después de las convulsiones, pueden ser alimentarios como movimientos de chupeteo, masticación o deglución; gestuales como tirar de la ropa, caminar o correr sin rumbo.

CONVULSIONES GENERALIZADAS.

CRISIS DE AUSENCIA: simples se caracteriza por un cese súbito de la actividad motora o del habla, con aspecto facial inexpresivo y movimiento de parpadeo, poco frecuentes en menores de 5 años, son mas prevalentes en niñas, no hay aura, no duran mas de 30 segundos, no estado poscrítico, no pierden el tono corporal solo inclinan la cabeza hacia adelante, pueden acompañase de automatismo de conducta. Complejas movimientos mioclónicos de la cara, los dedos de la mano

TÓNICO-CLÓNICAS GENERALIZADAS: bastante frecuente y pueden acompañarse de aura. El paciente pierde la conciencia de forma súbita y en algunos casos emite un grito agudo e intenso. Hay revolución ocular, hay movimientos tónicos en los que el paciente rápidamente se pone cianótico por la apnea seguido de movimientos clónicos rítmicos que se alternan con relajación de los músculos, el niño puede morderse la lengua pero raramente vomita. Hay pérdida de control de los esfínteres. En la fase poscrítica el niño es un principio esta semicomatoso y suele permanecer en un estado sueño profundo de 30 minutos a 2 horas (esta se asocia a vómitos y cefalea bifrontal aguda).


EPILEPSIAS MIOCLÓNICAS DE LA INFANCIA: crisis repetitivas consistentes e contracciones musculares breves y en ocasiones simétricas con perdida del tono corporal y desplome o caída hacia adelante, lo puede ocasionar lesiones de la cara y boca.
ESPASMOS INFANTILES: aparece de 4-8 meses de edad y se caracteriza por breves contracciones en cuello, tronco y extremidades, se pueden clasificar en criptogénicos (10-20%) que tuvieron una historia perinatal normal y los sintomáticos (80-90%) factores perinatales como encefalopatía hipoxica isquémica.
ESTATUS ESPILEPTICO: crisis convulsiva continua de duración superior a los 30 minutos o a la aparición continua entre las cuales no se recupera la conciencia. Este se puede clasificar como generalizados (tónico-clónicas, ausencia) o parcial (simple, complejo o con generalización secundaria) siendo mas frecuente con convulsiones tónico-clónicas generalizadas.
Existen 3 subtipos crisis febriles prolongadas (más de 30 min. Y en niños menores de 3 años), estatus epiléptico idiopático (no hay lesión del SNC) estos últimos son pacientes que han suspendido la medicación bruscamente.
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU CAUSA
NEONATALES
(hasta los 28 días) • Asfixia
• Hemorragia
o intracraneana
o subaracnoídea
o peri y/o intra ventricular
o subdural
• Hipocalcemia
• Hipomagnesemia
• Hipoglicemia
• Hiponatremia o hipernatremia
• Infecciones: intrauterinas, post natales
• Malformaciones congénitas del sistema nervioso central
• Errores congénitos del metabolismo
• Abstinencia de drogas
LACTANTES
(1 mes a los 2 años) • Enfermedades crónicas de origen neonatal
• Infecciones: meningitis, encefalitis
• Traumatismos
• Neoplasias
• Enfermedades degenerativas
• Idiopáticas
ESCOLAR Y ADOLESCENTE
(2 años hasta 15 años) • Enfermedades crónicas de origen mas temprano
• Infecciones: meningitis, encefalitis
• Traumatismos
• Neoplasias
• Enfermedades degenerativas
• Genetopatías
• Idiopáticas



CONVULSIONES NEONATALES: el recién nacido tiene mayor riesgo de sufrir convulsiones debido a trastornos metabólicos, tóxicos, estructurales e infecciosos. Durante el primer mes no suelen producirse convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Existen crisis focales que son contracciones rítmicas de los grupos musculares, crisis clónicas multifocales implican muchos mas músculos que las focales, con frecuencia de forma simultanea, crisis tónicas se caracterizan por postura rígida de las extremidades y el tronco con desviaciones de la mirada, las crisis sutiles que consisten en movimientos de la masticación, salivación excesiva, alteración de la frecuencia respiratoria, parpadeo, nistagmo, movimientos de pedaleo y cambios de coloración, siendo la causa mas común de estas la encefalitis hipoxica-isquémica.


SINDROME DE LENNOX-GASTAUT
Es una encefalopatía epileptiforme de la infancia. La manifestación inicial suele tener lugar muy pronto en la infancia y consiste en atonía del cuello (caída de la cabeza). El desorden se caracteriza por los múltiples tipos de crisis: las más frecuentes son crisis tónicas y atonía, aunque a veces se presentan convulsiones tónico-clónicas o mioclónicas. La frecuencia de las crisis varía entre 9 y 70 por día, siendo las tónicas las más frecuentes (17-55%). Durante el sueño, se observan crisis tónicas hasta en el 70-90% de los pacientes. En algunos casos, se producen crisis atónicas que se presentan como una súbita pérdida del tono de los músculos de la cabeza (caída de la cabeza) o de todo el cuerpo (con caída del sujeto). La consciencia se altera sólo brevemente y se recupera con rapidez. En un 50% de los sujetos se observan ausencias atípicas, mientras que las convulsiones generalizadas se presentan en el 60-70% de los casos. Va acompañado de retraso mental en el 100% de los casos diagnosticados

SINDROME DE WEST
Suelen aparecer en el primer año de vida y se caracteriza por una triada sintomática: espasmos infantiles que aparecen en salvas, una alteración del desarrollo psicomotor, un E.E.G. intercrítico particular: la hipsarritmia.

MECANISMO DE LAS CONVULSIONES
La comunicación de las neuronas se lleva a cabo mediante potenciales de acción, que se propagan a lo largo del axón de forma centrifuga permitiendo el transporte intraneuronal de la señal, y las sinapsis, que permiten la transmisión intraneuronal. La membrana neuronal es semipermeable a diferentes iones, esto permite cambios rápidos en la diferencia del potencial de interior y el exterior de la célula.
Cuando esta en fase de reposo, los iones Na+ presente en abundante cantidad en el espacio extracelular pasan lentamente al espacio intracelular y los iones K+ al exterior. La bomba Na+/K+ utiliza el ATP para obtener energía, reemplaza los iones desplazados manteniendo así la negatividad en el interior de la célula con respecto al exterior.
Cuando los canales de Na se abren, permitiendo la entrada de los iones Na+ al espacio intracelular, la membrana celular se despolariza hasta su umbral, dando es su lugar a un potencial de acción. La salida de K+ de la celular lleva a la repolarización.
Cuando se estimula el axón por el potencial de acción, se produce la entrada de Ca+, lo que desencadena la liberación de neurotransmisores que se acoplan a receptores de membrana postsináptica , originando potenciales postsinápticos excitadores (EPSP) e inhibitorios (IPSP), la suma sincronizada de estos da lugar a la actividad eléctrica que se registra en el EEG. El glutamato y el aspartato son los principales neurotransmisores excitadores del SNC, mientras que el acido gamma-aminobutírico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibitorio. Las células estrelladas transmiten los impulsos inhibidores y excitadores. La excitabilidad neuronal anómala que origina la convulsión se llama epileptogenicidad. Esta se debe a una disminución de las propiedades inhibitorias de las neuronas o a un aumento de las propiedades excitatorias.
Las alteraciones electrolíticas, los fármacos y los tóxicos pueden dar lugar a crisis epilépticas por alterar el equilibrio entre la excitabilidad y la inhibición. Las crisis pueden tener relación con alteraciones estructurales de los receptores de los neurotransmisores y de lo canales iónicos, cambios en el medio iónico y circuito neuronal anómalo.
Los factores genéticos modulan la susceptibilidad individual de padecer crisis recurrentes. Numerosos genes influyen en la excitabilidad neuronal, y en la mayoría de las situaciones, la epilepsia se debe a la acción combinada de varios de ellos

Se dispone de aproximadamente 16 antiepilépticos y trece de ellos pueden clasificarse en 5 grupos químicos muy similares:
1. Barbitúricos
2. Hidantoinas
3. Oxazolidinedionas
4. Succinamidas
5. Acetilureas
Estos grupos tienen en común una estructura de anillo heterocíclico similar pero con una variedad de sustituyentes. Los tres medicamentos restantes son la Carbamacepina, el Acido Valproico y las Benzodiacepinas, todos estructuralmente diferentes el uno del otro.


HIDANTOINAS
Historia.

Fenobarbital primer compuesto orgánico sintético en el que se reconoció actividad anticonvulsiva (1912). Merrit y Putnam en 1938 crearon prueba de convulsión por electrochoque, descubriendo que la fenilhidantoina suprimía las convulsiones sin efecto sedante. La mayor parte de estructuras químicas de medicamentos aparecido antes de 1965 con relación estrecha al fenobarbital (fenilhidantoinas, oxozolindinedionas y succinamidas). Después de 1965 aparecieron las benzodiacepinas (clonazepam y clorazepato), un iminoestilbeno (carbamazepina), un carboxílico de cadena ramificada (Ac. Valproico), una feniltriazina (lamotrigina), un análogo cíclico del GABA (Gabapentina), un monosacárido con sustitución sulfamato (topiramato), un derivado del ácido nipecótico (tiagabina) y un derivado pirrolidina

FENITOINA

La Fenitoina es una Hidantoina sustituida con un difenilo. Los sustituyentes alquilo en la posición 5 le confieren las propiedades sedantes.













Mecanismo de Acción: Altera la conducción de sodio, potasio y calcio, los potenciales de membrana y las concentraciones de aminoácidos y de los neurotransmisores Noradrenalina, Acetilcolina y GABA. La Fenitoina bloquea de manera sostenida la descarga repetida de alta frecuencia de los potenciales de acción. A altas concentraciones también inhibe la liberación de serotonina y de noradrenalina, lo que promueve la captación de dopamina e inhibe la actividad de la monoaminooxidasa (MAO).
A concentraciones terapéuticas la principal acción de la Fenitoina es el bloqueo de los canales de sodio y la inhibición de los potenciales de acción repetitivos.


Farmacocinética: El tamaño de las partículas y los aditivos farmacéuticos afectan el grado de absorción de la Fenitoina.
El efecto máximo se observa a las 3-12 horas.
No se recomienda la administración IM pues el medicamento se precipita en el músculo.
La concentración de Fenitoina en LCR es proporcional a la concentración plasmática libra.
Se acumula en el retículo endoplasmico de las células en cerebro, hígado, músculo y grasa. Los metabolitos son clínicamente inactivos y se excretan en la orina.
La vida media varia entre 12 y 36 horas, con un promedio de 24 horas para la mayoría de los pacientes.

Interacciones: La Fenitoina es desplazada de sus sitios de fijación por las sulfonamidas, Benzodiacepinas y anticoagulantes. Disminuye su absorción con: Antiácidos, calcio y nutrición enteral. Puede disminuir o aumentar efecto al combinar con fenobarbital y carbamazepina. El valproato, la tolbutamida, los salicilatos y fenilbutazona lo desplazan de la albúmina. Disminuye la concentración de: ACO, ciclosporina, antirretrovirales.
El Valproato la isoniazida, la amiodarona y fluconazol inhiben su metabolismo

Usos: Convulsiones parciales y tonico-clonicas generalizadas. Crisis parciales simples, complejas y secundariamente generalizadas. Ineficaz contra crisis de ausencia y mioclónicas


Toxicidad: Hiperplasia gingival, hirsutismo, nistagmo. Ataxia, confusión, alteraciones gastrointestinales. Trombocitopenia, leucopenia, anemia megaloblastica, linfadenopatia. Durante el embarazo puede producir al feto paladar hendido, labio leporino, retardo mental, anomalías craneofaciales y sufrimiento fetal, lo anterior se conoce como síndrome Difenil Hidantoina.

MEFENTOINA, ETOTOINA Y FENACEMIDA
Son análogos de la Fenitoina pero su uso es limitado debido a la escases de estudios experimentales; sin embargo se ha demostrado su efectividad en convulsiones tonico-clonicas y convulsiones parciales. Se recomienda Etotoina a las pacientes con hipersensibilidad a la Fenitoina, pero se requieren mayores dosis.





BARBITURICOS

FENOBARBITAL
Empezó a utilizarse en 1912.

Estructura química
Ácido 5-Fenil-5 etilbarbitúrico.


Es un derivado del ácido barbitúrico, posee un anillo fenilo y es activo contra las convulsiones parciales.

Mecanismo de Acción: Al igual que la Fenitoina, el fenobarbital suprime las descargas repetitivas de alta frecuencia en las neuronas. Puede suprimir de manera selectiva las neuronas anormales, inhibiendo la diseminación del potencial de acción.


Farmacocinética: Acido débil de absorción lenta, con una biodisponibilidad del 80% y unión a proteínas del 40-50%. Biotransformacion hepática, excreción renal. Vida media 72-120 horas.

Usos: Convulsiones parciales, convulsiones tonico-clonico generalizadas. Crisis en Recién Nacidos. Segunda opción en crisis generalizadas y parciales a cualquier edad, pero principalmente en niños


Toxicidad: Sedación en adultos y en niños hiperactividad. La sobredosis produce ataxia, nistagmo, diplopía. Puede dar síndrome depresivo, depresión respiratoria, status epilépticos al suspenderla.



PRIMIDONA








Es un desoxibarbiturico con estructura química similar al fenobarbital y con similar mecanismo de acción. Al ser metabolizado, por oxidación, se convierte en fenobarbital.
Mecanismo de acción
Aumenta la actividad del GABAA y disminuye la excitabilidad por glutamato. Afecta la conductancia de sodio, potasio y calcio

Farmacocinética: Se absorbe con rapidez y casi por completo después de la administración oral, se alcanzan concentraciones máximas 3 horas posteriores a la ingestión.
Metabolismo hepático, excreción renal.
Sus 2 metabolitos activos son el Fenobarbital y la Feniletiletilmalonamida (PEMA).

Usos: Convulsiones tonico-clonica generalizadas, convulsiones simples y convulsiones parciales complejas.

Toxicidad: Se recomienda iniciar Primidona a dosis bajas y gradualmente aumentarlas en un periodo de días a semanas para evitar sedación y molestias gastrointestinales.
Los efectos adversos más frecuentes son sedación, vértigo, mareo, nausea, vomito, ataxia, diplopía y nistagmo.
Entre los efectos mas graves están la leucopenia, Trombocitopenia, lupus eritematoso sistémico, anemia megaloblastica y osteomalacia (al interferir con el metabolismo de la vitamina D).



CARBAMACEPINA


Estructura Química
Relacionada con los antidepresivos tricíclicos, es un derivado iminoestilbeno, con un grupo carbamilo en posición 5, que confiere la acción antiepiléptica.


Estructuralmente se relaciona con los antidepresivos triciclicos.
Mecanismo de Acción: Al igual que la Fenitoina, la Carbamacepina bloquea los canales de sodio e inhibe las descargas neuronales repetitivas de alta frecuencia. Estabilización de membranas neuronales presináptica y postsináptica. Actúa sobre canales de Sodio dependientes de voltaje, haciendo más lenta la recuperación de la despolarización y reduciendo la posibilidad de que aparezcan potenciales de acción repetitivos de frecuencia elevada. Bloquea el flujo de Sodio y Calcio al interior de la neurona a través del receptor de N-metil-D-aspartato. Posible actuación en receptor de purina, monoamina y acetilcolina.

Farmacocinética: Niveles pico se logran 6-8 horas después de su administración. La absorción se puede retardar al ingerir el fármaco después de las comidas, esto ayuda a que el paciente tolere dosis altas.

Usos: Convulsiones tonico-clonicas generalizadas y convulsiones parciales tanto simples como complejas. Neuralgia del trigémino y del glosofaríngeo

Toxicidad: Los efectos tóxicos más comunes son diplopía y ataxia. La diplopía generalmente ocurre primero y suele durar menos de una hora, siempre se presenta a una hora en particular durante el día. Una simple modificación de los intervalos entre cada dosis soluciona este problema.
Otros efectos son malestar gastrointestinal vértigo, somnolencia. La reacción idiosincrática más común es una erupción cutánea eritematosa. Las discrasias sanguíneas solo se han reportado en pacientes ancianos.


SUCCINAMIDAS

ETOSUXIMIDA
Reduce la corriente de calcio de umbral bajo (tipo T), sobretodo en las neuronas talamicas, Se cree que las corrientes tipo T proporcionan una corriente de marcapaso en las neuronas talamicas que se encargan de la generación de las descargas de ritmo cortical en un ataque de ausencia. Por lo tanto, la inhibición de esta corriente puede explicar la acción terapéutica específica de la Etosuximida.
Usos: Crisis de ausencia
Farmacocinética: se absorbe completamente después de la dosificación oral. Concentraciones máximas después de 3-7 horas. Se distribuye de manera uniforme en los tejidos perfundidos y no penetra en el tejido adiposo. Vida media de 40 horas.
Toxicidad: malestar gástrico, nausea, vomito, fatiga, cefalea. Raramente se presenta Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, síndrome de Steven-Johnson, LES.

METSUXIMIDA Y FENSUXIMIDA
Son Fenilsuccinamidas desarrolladas antes que la Etosuximida. Se usan principalmente en las crisis de ausencia. Se considera que la metsuximida es más tóxica, y la Fensuximida menos efectiva, que la Etosuximida.


Oxcarbacepina








Estructura Química Derivado 10-ceto de carbamacepina desarrollado con el fin de evitar la autoinducción y las interacciones farmacocinéticas de la carbamacepina.

Mecanismo de Acción
Bloquea los canales de Sodio activados por cambios de voltaje, modula los canales de Calcio y aumenta la permeabilidad al Potasio.

Farmacocinética
No origina metabolitos, absorción digestiva completa, se metaboliza a compuesto activo rápidamente (10-monohidroxilado), responsable de su acción; la mayor parte se transforma en el hígado y el 1% se elimina por orina. Semivida de 8 – 10 horas.

Interacciones Farmacológicas
Inductor de CYP3A4, disminuye niveles de ACO

Efectos Secundarios
Generalmente leves y no requieres suspensión del fármaco. 3-5% presenta reacciones alérgicas cutáneas. 20% presenta hiponatremia. Otros efectos son mareos, inestabilidad, alopecia, sedación, náuseas, diarrea, hiperplasia gingival e hirsutismo. Puede haber somnolencia y ataxia.

Usos Clínicos
Epilepsias parciales en monoterapia o como coadyuvante.
Epilepsias q no responden a carbamacepina.

ACIDO VALPROICO Y VALPROATO SODICO

El Acido Valproico se ioniza completamente al pH del cuerpo; por lo tanto puede suponerse que la forma activa del fármaco es el ion valproato (independientemente de que se administre ácido Valproico o una sal del ácido).
Mecanismo de Acción: Al igual que la Fenitoina y la Carbamacepina, el valproato bloquea las descargas repetitivas de alta frecuencia, esto se logra al interferir con las corrientes de sodio.
Usos:
 Crisis de ausencia atípicas
 Convulsiones mioclonicas
 Convulsiones tonico-clonicas generalizadas
 Ataques atónicos
 Convulsiones parciales

Farmacocinética: Se absorbe bien después de una dosis oral y las concentraciones máximas se observan a las 2 horas. Los alimentos pueden retardar la absorción y si se administra después de las comidas la toxicidad puede reducirse. Vida media 9-18 horas.
Se comercializa con envoltura de aluminio por ser muy higroscópico (rápidamente absorbe y retiene humedad), su presentación en sal magnésica es menos higroscópica. Es metabolizado extensamente en el hígado, siendo eliminado mayoritariamente con la orina en forma de metabolitos inactivos, y en muy pequeña proporción en las heces y en el aire expirado. Su vida media es de 15 horas pero se reduce si se toman otros antiepilépticos. Hay un equilibrio de valproato en sangre como en LCR.

Interacciones: Desplaza a la Fenitoina de las proteínas plasmáticas. Inhibe el metabolismo del fenobarbital, Fenitoina y Carbamacepina

Toxicidad: nausea, vomito, dolor abdominal, pirosis, temblor fino. Aumento de peso, aumento del apetito y caída del cabello.
Produce hepatotoxicidad idiosincrática (hepatitis fulminante) y el riesgo es mayor en pacientes menores de 2 años y en los que toman múltiples fármacos. Otra respuesta idiosincrática es la Trombocitopenia.



OXAZOLIDINEDIONAS

TRIMETADIONA
Su uso es limitado en la actualidad, desplazado por las succinamidas.
Mecanismo de Acción: Aumenta el umbral para las descargas convulsivas después de la estimulación talamica repetitiva. Tiene el mismo efecto en las corrientes talamicas de calcio que la Etosuximida.
Usos: Crisis de ausencia
Farmacocinética: Se absorbe rápidamente, las concentraciones son máximas después de una hora de la administración del medicamento.
Metabolismo hepático. Vida media 16 horas.
Toxicidad: Sedación, acidosis metabólica leve, reacciones dermatológicas idiosincráticas, hemeralopía (disminución de la capacidad visual en la luz brillante).


BENZODIACEPINAS
En el tratamiento de la epilepsia seis Benzodiacepinas tienen funciones prominentes, pero estas funciones no pueden clasificarse bajo un solo grupo de convulsiones. En general todas potencian la acción del GABA.

DIAZEPAM
Mecanismo de Acción: Deprime todos los niveles del SNC, incluyendo la formación límbica y reticular al unirse y modular el receptor del GABA, el cual es el principal neurotransmisor inhibitorio en el cerebro.
Usos:
 Manejo de los desordenes de pánico y ansiedad
 Sedación preoperatoria, anestesia leve y amnesia
 Estatus epiléptico
 Síndrome de abstinencia al alcohol
 Relajante muscular
Farmacocinética: Se absorbe rápidamente por la vía oral y se distribuye ampliamente. Su metabolismo es hepático y la vía de eliminación es renal. Vida media 15-21 horas.
Toxicidad: Colapso cardiovascular, hipotensión, bradicardia, somnolencia, confusión, ataxia, apnea, diplopía.
La sobredosis de benzodiacepinas se manifiestan por excesiva somnolencia, confusión, coma hipotensión y depresión respiratoria que puede ser tratada con flumazenil. El Flumazenil es un antagonista competitivo de los receptores de las benzodiacepinas de acción corta administrado a dosis de .2 mg IV en 15 segundos cada 60 segundos hasta conseguir el nivel deseado de consciencia.


LORAZEPAM
Mecanismo de Acción: Igual que el diacepam
Farmacocinética: La absorción tanto oral como parenteral es rápida y completa, metabolismo hepático y eliminación renal. Vida media 6-17 horas.

Usos:
 Manejo de la ansiedad
 Estatus epiléptico
 Sedación preoperatoria y amnesia

Toxicidad: Hipertensión o hipotensión, confusión, depresión del SNC, alucinaciones transitorias, depresión respiratoria, apnea.


CLONAZEPAM
Mecanismo de Acción: Suprime las descargas en las crisis de ausencia al deprimir la transmisión nerviosa en la corteza motora. Al igual que el Diacepam potencia la acción del GABA.

Farmacocinética: Buena absorción oral, metabolismo hepático, excreción renal, vida media 22-33 horas.
Usos:
Crisis de Ausencia, Convulsiones atónicas, Convulsiones mioclonicas, Trastorno de Pánico: Clonazepam está indicado en el Trastorno de Pánico con o sin agorafobia. Trastornos comiciales: Clonazepam está indicado solo o como adyuvante, en el tratamiento del síndrome de Lennox-Gastaut (variante del Petit Mal), crisis convulsivas acinéticas y mioclónicas. Puede ser empleado en pacientes con crisis de ausencia (Petit Mal) refractarias a las succinimidas. Clonazepam está indicado como fármaco de segunda elección en los espasmos infantiles (Síndrome de West).


Toxicidad: Depresión respiratoria, hipersecreción bronquial, nistagmo, hipotensión, confusión, hipotonía, movimientos coreiformes, Trombocitopenia, eosinofilia. Respiratorios: Congestión torácica, rinorrea, disnea, hipersecreción en las vías respiratorias superiores.
Cardiovasculares: Palpitaciones.
Dermatológicos: Urticaria, prurito, exantema, alopecia pasajera, hirsutismo, erupciones cutáneas, edemas de tobillo y facial.
Gastrointestinales: Anorexia, lengua saburral, constipación, diarrea, boca seca, encopresis, gastritis, aumento del apetito, náuseas, llagas en encías.
Genitourinarios: Disuria, enuresis, nicturia, retención urinaria.
Musculo esqueléticos: Hipotonía o debilidad muscular, dolores musculares.
Misceláneos: Deshidratación, deterioro general, fiebre, linfadenopatía, pérdida o aumento de peso.
Hematopoyéticos: Anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia.
Hepáticos: Hepatomegalia, elevaciones transitorias de las transaminasas séricas y de la fosfatasa alcalina


MIDAZOLAM
Mecanismo de Acción: Igual al Diazepam
Usos:
 Status epiléptico
 Sedación, amnesia y ansiolisis preoperatoria
 Sedación previa a procedimientos diagnósticos o radiográficos
 Sedación en pacientes intubados y con ventilación mecánica
Farmacocinética: Rápida absorción oral y nasal, metabolismo hepático y eliminación renal. La vida media es de 1-4 horas pero se puede prolongar en cirrosis hepática, obesidad e insuficiencia cardiaca.
Precauciones: No administrar rápidamente por vía intravenosa, especialmente en neonatos, en los cuales provocan hipotensión severa y convulsiones.
Toxicidad: Paro cardiorespiratorio, hipotensión, bradicardia, desaturación de oxigeno, apnea, broncoespasmo, tos, visión borrosa, diplopía, tremor muscular, ataxia.



Nuevos anticonvulsivantes:

Felbamato: su mecanismo de acción no es del todo conocido, aunque parece actuar a nivel del receptor supramolecular del GABA. Indicado en el tratamiento de los trastornos convulsivos parciales en el adulto y en las convulsiones asociadas al síndrome de Lennox-Gastaut en los niños. El 90% de la dosis oral administrada es absorbida, se une a proteínas plasmáticas solo un 20-30%. El fármaco sufre una metabolización parcial a nivel de hígado, excretándose sin metabolizar entre un 40-50% del fármaco; la vida media es de aproximadamente 20 horas. Los efectos indeseables del felbamato incluyen cefalea, náuseas, dispepsia, vómitos, somnolencia, anorexia, pérdida de peso, constipación o diarrea. Cuando el felbamato se añade a otros anticonvulsivantes aumenta la incidencia de ataxia y somnolencia. También se ha descrito rash, fiebre, agitación, elevación de las aminotransferasas, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis y síndrome de Stevens-Johnson.

Estos últimos efectos secundarios sólo se han descrito cuando el felbamato se administra conjuntamente con otros fármacos. Presenta múltiples interacciones. Así puede inhibir como inducir el sistema del citocromo P-450, lo cual afecta al metabolismo de otros fármacos administrados conjuntamente. La inhibición de la actividad de la hidrolasa-epóxido puede producir signos de toxicidad por CBZ con niveles normales o bajos. El felbamato puede aumentar los niveles de la fenitoína y ácido valpróico. Se evitará la administración conjunta de fármacos que puedan afectar al sistema microsomal P-450 (cimetidina, eritromicina, ciprofloxacino). No hay evidencias que la actuación sobre la tasa de filtración glomerular o el pH urinario afecte al aclaramiento del felbamato.

Lamotrigina: tiene un mecanismo de acción parecido a la fenitoína y la carbamazepina, no tiene efecto sobre la producción de GABA, acetilcolina, norepinefrina ni dopamina. Indicada en las convulsiones parciales complejas. Por vía oral se absorbe rápida y completamente, uniéndose a las proteínas plasmáticas en un 55% y con un volumen de distribución de 1.1 a 1.5 L/Kg. Se metaboliza a nivel hepático. Sus efectos secundarios incluyen somnolencia, vértigo, cefalea, temblor. La interacción con otros fármacos es importante, así la fenitoína y la CBZ incrementan su metabolismo acortando su vida media. El ácido valproico inhibe el metabolismo de la lamotrigina, doblando casi su vida media. Al igual que con el fármaco anterior no hay datos sobre casos de intoxicación ni sobredosis.

Gabapentina: efectiva en el tratamiento de las convulsiones parciales complejas y las secundarias generalizadas tónico-clónicas. Parece ser tan efectiva como la fenitoína y la CBZ. El 60% de la dosis oral es absorbida y no se une a las proteínas plasmáticas. El volumen de distribución es de 1L/Kg, el pico sérico se alcanza a las 2-3 horas de la ingestión y la vida media es de 5-7 horas. Se excreta sin metabolizar por la orina. No hay casos descritos de interacción con fenitoína, CBZ, CBZepóxido, fenobarbital ni ácido valproico. Sus efectos secundarios incluyen fatiga, náuseas, somnolencia, vértigos, disartria y marcha inestable. No hay datos sobre casos de intoxicación ni sobredosis, pero parece que los cuidados de soporte son la mejor forma de tratamiento.


TRATAMIENTO















• Primidona ( mysoline, sertan,)
5-10mg/kg/d 3-4v/d
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